申 告 の 理 由
廃 車 小型特殊自動車
廃 棄 農作業用二輪
譲 渡 農作業用四輪１．０L 以下
転 出 農作業用四輪１．０L 超
盗難・紛失 特殊作業用
その他 （ ） 〒
住所 または 所在地
フリガナ
氏名 型
または 印 年式
名称
生年月日 電話番号
〒 Ｌ
住所 K W
または 所在地
フリガナ
氏名
または 印
名称
生年月日 電話番号 平成 年 月 日 被害年月日
住所 または 所在地
フリガナ
氏名
または
名称 電話番号
入力年月日
入力チェック
備
考
車両登録内容
確 認
済
届 出 者
※ 所有者と
同じ
であれば記入不用
届出警察署 警察署 交番・派出所
受 理 番 号
※ 所有者と
同じ
であれば記入不用
明・大・昭・平 年 月 日
盗 難 届 出
届出年月日 平成 年 月 日
１．有 イ. 盗難 ロ. 紛失 ハ. 破損 ニ. その他（ ）
※ 所有者と
同じ
であれば記入不用
２．無 具体的に
例 ：
車両と
いっ
し
ょ
に廃棄
0.049
※ 所有者と
同じ
であれば記入不用
標識返納の有無 標 識 返 納 が な い場 合 ， そ の 理 由
原動機の型式
○
○
○
○
ホンダ
車 台 番 号 型式認定番号 総排気量又は定格出力
明・大・昭・平 年 月 日
（ ）
つく
ば市
○
○
○
○
番地
２． （ ）
つぎのとおり申告及び標識の返納をします。
納 税
︵
申 告 ・ 報 告
︶
義 務 者
所
有 者
主たる定置場
１．左記所有者の住所又は所在地と同じ
車 名 型 式 及び 年 式
使
用 者
C 50- 0000000
第一種（０．０５L 以下）
標識番号
つく
ば市あ○
○
○
○
平成 年 月 日 第二種乙（０．０９L 以下）
様
第二種甲（０．１２５L 以下） ミニカー
廃車年月日 平成
